Integrierter Ultraschallansatz zur Beurteilung der Flüssigkeitsreaktivität bei kritisch kranken Patienten

Wissenschaftliche Berichte Band 13, Artikelnummer: 9159 (2023) Diesen Artikel zitieren

Details zu den Metriken

Bei Patienten mit akutem Kreislaufversagen haben wir die Machbarkeit der Beurteilung der Flüssigkeitsreaktivität (FR) durch einen kombinierten Ansatz mit Echokardiographie und Lungenultraschall getestet. Wir haben 113 aufeinanderfolgende Patienten aufgenommen, die von Januar 2015 bis Juni 2020 in der Notaufnahme der Intensivstation des Careggi-Universitätskrankenhauses aufgenommen wurden. Wir haben Folgendes bewertet: (1) Kollapsibilitätsindex der unteren Hohlvene (IVCCI); (2) die Variation des Aortenflusses (VTIAo) während des passiven Beinanhebungstests (PLR); (3) das Vorliegen eines interstitiellen Syndroms durch Lungenultraschall. FR wurde als Anstieg des VTIAo > 10 % während PLR oder IVCCI ≥ 40 % definiert. FR-Patienten wurden mit Flüssigkeit und diejenigen ohne FR mit Diuretika oder Vasopressoren behandelt. Die Therapiestrategie wurde nach 12 Stunden neu bewertet. Ziel war es, die ursprüngliche Strategie beizubehalten. Unter 56 FR-Patienten zeigten bei der Lungenultraschalluntersuchung 15 Patienten ein basales interstitielles Syndrom und 4 Patienten eine Beteiligung der gesamten Lunge. 51 Patienten erhielten einen Flüssigkeitsbolus. Unter den 57 Nicht-FR-Patienten zeigten 26 Patienten im Lungenultraschall ein interstitielles Syndrom (Basalfelder bei 14, alle Lungen bei 12). Wir verabreichten 21 Patienten Diuretika und 4 Probanden Vasopressoren. Wir mussten den anfänglichen Behandlungsplan bei 9 % der Nicht-FR-Patienten und bei 12 % der FR-Patienten ändern (p = NS). In den ersten 12 Stunden nach der Auswertung erhielten Nicht-FR-Patienten im Vergleich zu FR-Patienten deutlich weniger Flüssigkeit (1119 ± 410 vs. 2010 ± 1254 ml, p < 0,001). Die Auswertung der FR anhand von Echokardiographie und Lungenultraschall war mit einer Verringerung der Flüssigkeitsverabreichung bei Nicht-FR-Patienten im Vergleich zu FR-Patienten verbunden.

Ein optimales Flüssigkeitsmanagement ist einer der Eckpfeiler des hämodynamischen Managements bei Schock1. Das grundlegende physiologische Ziel der Flüssigkeitsverabreichung ist die Verbesserung der Gewebedurchblutung. In der frühesten Phase, insbesondere während der Sepsis, kommt es zu einer starken Vasodilatation, die zu einem niedrigen mittleren arteriellen Druck und einer Beeinträchtigung der Mikrozirkulation führt, die schließlich mit einem hohen oder niedrigen Herzzeitvolumen einhergeht2. In dieser Phase führt die Gabe von Flüssigkeiten in fast allen Fällen zu einer deutlichen Steigerung des Herzzeitvolumens, mit einem möglicherweise positiven prognostischen Effekt3,4. In den folgenden Phasen bleibt bei weniger als der Hälfte der Patienten ein Zustand der Flüssigkeitsreagibilität (FR) bestehen1,5. Daher wird dringend empfohlen, den potenziellen Nutzen der Flüssigkeitsverabreichung sorgfältig abzuwägen6.

Aktuelle Richtlinien für die Behandlung kritischer Patienten1,7 empfehlen die Anwendung dynamischer Tests zur Bewertung der Flüssigkeitsreaktivität anstelle der zuvor angegebenen statischen Indizes, aber die aktuelle Praxis und die Modalitäten der Bewertung von FR bei kritisch kranken Patienten sind sehr unterschiedlich8. Darüber hinaus sollte das Vorhandensein einer Flüssigkeitsreaktivität mit dem Vorhandensein einer Flüssigkeitstoleranz, also der Fähigkeit der Gefäße und Organe, Flüssigkeiten zu adsorbieren, in Einklang gebracht werden.

Der Kollapsibilitätsindex der unteren Hohlvene (IVCCI) ist eine der beliebtesten Methoden zur Beurteilung der FR, ihre diagnostische Genauigkeit wurde jedoch in Frage gestellt9. Bei nicht beatmeten Patienten ist das passive Beinheben (PLR) in Verbindung mit einer nicht-invasiven Beurteilung des Herzzeitvolumens oder der Variation des Aortenflusses tatsächlich eine der bevorzugten Optionen10. Lungenultraschall (LU) stellt ein praktikables Instrument am Krankenbett dar, um frühe Anzeichen einer Flüssigkeitsüberladung in der Lunge zu erkennen11, die eine der wichtigsten Stellen für die Ansammlung extravaskulärer Flüssigkeit mit der daraus resultierenden Verschlechterung der Atmung darstellt.

Bei Patienten mit akutem Kreislaufversagen wollten wir die Machbarkeit der Beurteilung des FR durch einen kombinierten Ansatz mit Echokardiographie und Lungenultraschall sowie die Fähigkeit dieses Ansatzes zur Verbesserung des Managements der Flüssigkeitsverabreichung testen.

Das Studienprotokoll wurde von der interinstitutionellen Ethikkommission „Toscana-Area Vasta-Centro“ (Registrierungsnummer CEAV 2018-484) genehmigt und in Übereinstimmung mit der Helsinki-Erklärung von 1964 (überarbeitet 2008) durchgeführt. Alle Patienten gaben ihre Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie.

In dieser interventionellen prospektiven Studie haben wir konsekutive Patienten mit akutem Kreislaufversagen (ACF) aufgenommen, die von Januar 2015 bis Juni 2020 in die Notaufnahme der Intensivstation des Careggi-Universitätskrankenhauses in Florenz eingeliefert wurden. Alle Patienten hatten ihre erste Wiederbelebung abgeschlossen.

Die ED-HDU (High-Dependency Unit) ist ein klinischer Bereich, in dem kritische Patienten betreut werden, mit der Möglichkeit einer erweiterten Überwachung, nicht-invasiver Beatmung und der Möglichkeit zur Verabreichung vasoaktiver Medikamente, die von Notärzten betreut werden; Alle Patienten werden je nach Bettenverfügbarkeit aus der Notaufnahme (ED) aufgenommen. Innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme in die Notaufnahme müssen die ED-HDU-Ärzte die optimale Disposition für den Patienten festlegen und zwischen der Normalstation, der Intensivstation oder einer anderen HDU wählen. Da unsere ED-HDU über keine invasiven mechanischen Beatmungsgeräte verfügen, werden Patienten, die bereits in der Notaufnahme intubiert wurden oder bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Intubation in den ersten 24 Stunden hoch ist, direkt auf die Intensivstation aufgenommen12.

Wir schlossen Patienten ein, die nach Abschluss der Frühreanimation mindestens eines der folgenden Anzeichen aufwiesen: (1) Systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder die Notwendigkeit, Vasopressoren zu verwenden, (2) Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h , (3) Anhaltende Tachykardie (Herzfrequenz > 100 Schläge/Minute ohne Schilddrüsenüberfunktion oder Fieber, die länger als 30 Minuten anhält) und (4) fleckige Haut, wie zuvor von mehreren Autoren beschrieben13,14,15. Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: Probanden im Alter von < 18 Jahren, Schwangerschaft, kardiogener oder hämorrhagischer Schock, chronische Nierenerkrankung, die eine Dialyse erfordert, Aortenklappenerkrankung (mindestens mäßige Stenose oder Regurgitation), unzureichendes akustisches Fenster.

Für jeden Patienten wurden mithilfe einer standardisierten Erfassungsvorlage grundlegende demografische Daten und klinische Parameter aus Krankenakten erfasst. Die Laborergebnisse wurden am Tag des Tests und am Tag danach erhoben.

Für jeden Patienten führten wir zunächst eine echokardiographische Untersuchung mit einem standardisierten Protokoll durch, das auf den Empfehlungen der amerikanischen und europäischen Gesellschaft für Echokardiographie16,17 basierte. Die Untersuchung umfasste eine Beurteilung der Abmessungen und der systolischen Funktion des linken (LV) und rechten Ventrikels (RV) sowie eine umfassende Herzklappenbeurteilung.

Die untere Hohlvene (IVC) wurde aus dem subkostalen Fenster sichtbar gemacht und der IVC-Kollapsibilitätsindex (IVCCI) wurde als [(Dmax − Dmin)/Dmax] × 100 berechnet. Ein IVCCI ≥ 40 % war der Schwellenwert zur Identifizierung von Patienten, die auf Flüssigkeit ansprachen18 ,19.

Für das passive Anheben der Beine wurden die Patienten 10 Minuten lang in einer halbliegenden Position (45°) gelagert und die echokardiographische Beurteilung durchgeführt. Anschließend wurde der Rumpf des Patienten mithilfe einer automatischen Betthebetechnik von der halbliegenden in die Rückenlage abgesenkt, während die unteren Gliedmaßen in einem 45°-Winkel angehoben und 2 Minuten lang in dieser Position gehalten wurden. Die Patienten wurden während des Manövers ausreichend sediert und vasoaktive Medikamente, Sedativa und nicht-invasive Beatmungsparameter blieben während des gesamten Eingriffs konstant20.

Unter Verwendung der apikalen Fünf-Kammer-Ansicht wurde zu Beginn und während des Beinhebens das Geschwindigkeits-Zeit-Integral des Aortenblutflusses (VTIAo) aus der Fläche unter der Hüllkurve des gepulsten Doppler-Signals berechnet, das auf Höhe der Aorta erhalten wurde Ring. Der VTIAo-Wert wurde bei Patienten mit Sinusrhythmus über drei aufeinanderfolgende Messungen und bei Patienten mit Vorhofflimmern über fünf aufeinanderfolgende Messungen gemittelt. Patienten galten als auf Flüssigkeit reagierende Patienten, wenn der VTIAo während des Tests um ≥ 10 % anstieg. Die Behandlung der Patienten erfolgte auf Grundlage der PLR-Ergebnisse; Wenn dieser Test nicht durchführbar war, wurde der Therapieplan auf der Grundlage von IVCCI festgelegt. Im Falle einer anhaltenden hämodynamischen Instabilität nach dem ersten Flüssigkeitsbolus wurde eine erneute Beurteilung durchgeführt, um die Indikation für die Verabreichung weiterer Flüssigkeitsbolusse zu prüfen.

Die Lungen wurden mithilfe von Längs- und Schrägscans der anterolateralen und hinteren Brustbereiche untersucht. Die anterolaterale Untersuchung wurde in halb liegender Position des Patienten durchgeführt. Wann immer möglich, wurden die dorsalen Bereiche im Sitzen oder durch Drehen des Patienten im seitlichen Dekubitus auf beiden Seiten im Falle einer erzwungenen Rückenlage gescannt21.

B-Linien wurden als hyperechoische, vertikale Artefakte definiert, die von der Pleuralinie ausgehen, den unteren Bildschirmrand erreichen und möglicherweise verblassen oder die A-Linien auslöschen. Das interstitielle Syndrom (IS) wurde als Anzeichen in der rechten und linken Lunge definiert, an denen zwei oder mehr positive Regionen beteiligt waren. Das Vorliegen eines interstitiellen Syndroms, das sowohl basale als auch apikale Felder betrifft, wurde als Kontraindikation für die Verabreichung von Flüssigkeiten angesehen11. Die Ergebnisse des Tests standen den behandelnden Ärzten sofort zur Verfügung.

Die grundlegende Beurteilung und Behandlung von FR- und Nicht-FR-Patienten ist in Abb. 1 dargestellt. Bei FR-Patienten erwogen wir die Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus, der aus 500 ml Kristalloiden (Ringer-Laktaten) bestand. Bei Nicht-FR-Patienten erwogen wir die Verabreichung von Diuretika oder Vasopressoren. Das Vorliegen von FR galt nicht als zwingende Indikation für die Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus20 und das Fehlen von FR bestimmte auch nicht die Verabreichung von Diuretika. Die auf der Indexbewertung basierende Behandlung wurde innerhalb der ersten Stunde durchgeführt und danach wurden die Patienten entsprechend ihrem klinischen Zustand behandelt. Ziel war die Aufrechterhaltung der nach der Erstbewertung geplanten Therapiestrategie über die folgenden 12 Stunden. Wir betrachteten die Einführung einer der Behandlungen, die nicht im ursprünglich gewählten Arm enthalten waren, nämlich die Verabreichung von Diuretika bei FR-Patienten oder die Verabreichung von Flüssigkeiten bei Nicht-FR-Patienten, in den folgenden 12 Stunden als Misserfolg der anfänglichen Bewertung.

Studienprotokoll.

Statistische Analysen wurden mit dem IBM SPSS-Softwarepaket (Version 27) durchgeführt. Die Berechnung der Stichprobengröße basierte zunächst auf früheren Arbeiten, in denen die diagnostische Genauigkeit von PLR in Kombination mit Echokardiographie zur Beurteilung von FR verglichen wurde. Angesichts einer Sensitivität und Spezifität des Tests von etwa 90 %10, die in einer vorläufigen Analyse der ersten 40 Patienten dieser Studiengruppe bestätigt wurde, betrug die erforderliche Stichprobengröße 12 Patienten. In der vorliegenden Studie haben wir den Test nicht mit einem Goldstandard verglichen, sondern die Richtigkeit unserer Ergebnisse anhand des folgenden klinischen Managements beurteilt. Da wir keine Referenzstudie mit einem ähnlichen Design fanden, entschieden wir uns für die Einbeziehung von rund hundert Patienten.

Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben und der Vergleich zwischen zwei Gruppen wurde mit dem Student-t-Test für ungepaarte Daten durchgeführt. Kategoriale Daten wurden als absolute Zahlen und Prozentsätze dargestellt und mithilfe von Kontingenztabellen analysiert. Vergleiche zwischen zwei wiederholten Messungen wurden mit dem t-Test für wiederholte Messungen durchgeführt.

Die Sensitivität, Spezifität, der positive und negative Vorhersagewert (PPV und NPV) und die Genauigkeit der Tests wurden nach Standardformeln berechnet; Der Vergleich dieser Parameter zwischen den Gruppen wurde mit dem exakten Fisher-Test durchgeführt. Ein zweiseitiger p-Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Von den 131 Patienten, die während des Studienzeitraums untersucht wurden, wiesen 18 ein Ausschlusskriterium auf (12 mit einem zu Beginn unzureichenden akustischen Fenster, 3 Patienten in der Dialyse und 3 mit einer Aortenklappenerkrankung). Daher umfasste die Studienpopulation 113 Patienten. Die Patienten wurden auf der Grundlage der folgenden Kriterien eingeschlossen: (1) 56 Patienten zeigten einen MAP < 65 mmHg, bei 23 mit Tachykardie, bei 11 mit verminderter Harnausscheidung und bei 8 mit beidem; (2) 45 Patienten zeigten eine verminderte Harnausscheidung, bei 14 davon ging eine Tachykardie einher; (3) 12 Patienten zeigten eine Tachykardie, ohne dass andere Ursachen wie Fieber oder Hyperthyreose vorliegen. Bei der ersten Beurteilung führten wir die PLR bei 93 Patienten durch und bei 95 untersuchten wir IVCCI; 22 Patienten wurden einer zweiten Untersuchung durch das PLR und 47 durch IVCCI unterzogen.

In Tabelle 1 haben wir die klinischen Merkmale der Studienpopulation basierend auf dem Status der Flüssigkeitsreaktivität angegeben. Anamnestische Variablen sowie Vitalfunktionen waren unabhängig vom Vorliegen einer FR ähnlich, mit Ausnahme einer höheren Prävalenz von CAD bei Nicht-FR-Patienten im Vergleich zu FR-Patienten. Zu Studienbeginn erhielt ein ähnlicher Anteil der FR- und Nicht-FR-Patienten vasoaktive Medikamente oder nicht-invasive Beatmung. Die Menge des anfänglichen Flüssigkeitsbolus war bei FR- und Nicht-FR-Patienten ähnlich, letztere erhielten jedoch eine niedrigere Erhaltungsinfusionsdosis als die FR-Patienten. Die LV-Abmessungen und die systolische Funktion waren unabhängig vom Zustand der Flüssigkeitsreaktivität ähnlich, während TAPSE bei Nicht-FR-Patienten signifikant niedriger war als bei FR-Patienten (Tabelle 2).

In Abb. 2 haben wir die Beurteilung und Behandlung für FR- und Nicht-FR-Patienten dargestellt. Bei FR-Patienten war bei 51 die Auswertung anhand der VTIAo-Variation während der PLR möglich und die Behandlungsplanung basierte darauf. In den übrigen fünf Fällen basierten die Therapieentscheidungen auf IVCCI, der einzigen verfügbaren Bewertung. Trotz der Bedingung der Flüssigkeitsreaktivität zeigten 19 FR-Patienten (34 %) beim Lungenultraschall ein interstitielles Syndrom, das bei 15 nur die Basalfelder und bei 4 die gesamte Lunge betraf. 51 Patienten, darunter 14 mit basalem interstitiellem Syndrom, erhielten einen Flüssigkeitsbolus In zwei Fällen mussten wir in den folgenden Stunden Diuretika verabreichen, um die Atemfunktion zu verschlechtern. 7 Patienten erhielten einen zweiten Flüssigkeitsbolus. Bei 5 Patienten, alle mit basaler oder reiner Lungen-IS, verabreichten wir keinen Flüssigkeitsbolus, verzichteten jedoch auf Diuretika und konnten die Therapiestrategie in den folgenden Stunden beibehalten. Bei 6 von 51 Patienten (12 %) war eine Änderung der Behandlungsstrategie erforderlich.

Management von FR- und Nicht-FR-Patienten basierend auf der integrierten Ultraschalluntersuchung. Die in der dritten Zeile angegebenen Behandlungen wurden nach dem Test hinzugefügt.

Bei 57 Nicht-FR-Patienten basierte die Behandlung bei 42 Patienten auf der VTI-Variation während der PLR und bei 15 auf IVCCI Basalfelder bei 14 und alle Lungen bei 12. Diuretika wurden bei 21 Patienten verabreicht und Vasopressoren wurden der Behandlung bei 4 Probanden hinzugefügt. Bei 5 Patienten wurde eine Änderung des Behandlungsplans vorgenommen (9 %, p = NS im Vergleich zu FR-Patienten). Unter Berücksichtigung sowohl von FR- als auch von Nicht-FR-Patienten ermöglichte dieser Ansatz daher, bei 102 von 113 Patienten (90 %) ein korrektes Management der Flüssigkeitsverabreichung zu etablieren. In den ersten 12 Stunden nach der Untersuchung erhielten Nicht-FR-Patienten im Vergleich zu FR-Patienten deutlich weniger Flüssigkeit (Tabelle 1).

Die Kreatininwerte zeigten eine signifikante Verringerung in den zwölf Stunden nach der FR-Bewertung (1,8 ± 1,4 mg/dl vs. 2,0 ± 1,6 mg/dl, p = 0,031), während das Gesamtbilirubin (1,22 ± 1,62 mg/dl vs. 1,28 ± 1,93) sank mg/dl), Alaninaminotransferase (102 ± 285 UI/L vs. 76 ± 132 UI/L) und N-terminales natriuretisches Gehirnpeptid (18.794 ± 32.645 ng/L vs. 17.143 ± 32.531 ng/L, alle p = NS). nicht ändern. In Abb. 3 haben wir die Ergebnisse von VTIAo und IVCCI bei Patienten verglichen, die beide Tests durchgeführt haben. Wir haben die Ergebnisse der ersten und der zweiten Bewertung zusammengefasst, um die diagnostische Leistung der beiden Tests zur Bewertung von FR zu berechnen, und sie in Abb. 4 dargestellt. Die diagnostische Leistung der Tests wurde anhand ihrer Fähigkeit bewertet, die richtige Therapiestrategie zu identifizieren für die folgenden 12 Stunden. Die Auswertung von VTIAo während PLR zeigte eine deutlich bessere diagnostische Genauigkeit als IVCCI. Beide Tests identifizierten korrekt einen höheren Anteil an Patienten unter Nicht-FR (98 % für VTIAo-Variation während PLR und 82 % für IVCCI) als unter FR-Patienten (85 % bzw. 56 %, p = 0,019 bzw. p = 0,002).

Vergleich zwischen VTIAo während PLR- und IVCCI-Ergebnissen.

Diagnostische Leistung von VTIAo während PLR- und IVCCI-Ergebnissen.

In einer Population von nicht invasiv beatmeten Patienten mit akutem Kreislaufversagen unterschieden die Vitalfunktionen nicht zwischen FR- und Nicht-FR-Patienten. Der kombinierte Ansatz aus Echokardiographie und Lungenultraschall ermöglichte eine praktikable und korrekte Beurteilung der FR und der auf dieser Beurteilung basierende Therapieplan wurde bei den meisten Patienten in den folgenden 12 Stunden beibehalten. Bei den Patienten, die anhand der Variation des Aortenflusses während der PLR bewertet wurden und die die Mehrheit ausmachten, wurde die ursprüngliche Strategie häufiger beibehalten als bei den vom IVCCI bewerteten Patienten. Da wir uns entschieden haben, ein Protokoll zu evaluieren, das auf eine HDU zugeschnitten ist, bei der eine invasive Überwachung des Herzzeitvolumens nicht möglich ist, stellte IVCCI eine praktikable Alternative für Patienten dar, die nicht für PLR in Frage kamen.

Flüssigkeiten gehören zu den am häufigsten verabreichten Behandlungen bei kritisch kranken Patienten, aber das Bewusstsein, dass es sich dabei um ein echtes Medikament handelt, ist nicht so weit verbreitet. Tatsächlich handelt es sich sowohl bei Hypovolämie als auch bei Hypervolämie um schädliche Zustände, die unabhängig von der Ursache des Schockzustands schwerwiegende Auswirkungen auf das Krankheitsergebnis der Patienten haben6. Sowohl ein unzureichender Flüssigkeitsersatz als auch eine Flüssigkeitsüberladung führen zu einer Minderdurchblutung des Gewebes, wobei ersteres auf ein anhaltend niedriges Herzzeitvolumen und letzteres auf das Vorhandensein von erhöhtem extravaskulärem Wasser, einem Endorganödem und einer Funktionsstörung des Endorgans zurückzuführen ist2. Es hat sich gezeigt, dass Flüssigkeitsüberladung ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität bei Schwerkranken ist, einschließlich Patienten mit septischem Schock, akutem Atemnotsyndrom und solchen, die sich größeren chirurgischen Eingriffen unterziehen22,23,24. Zur Beurteilung der Flüssigkeitsreaktivität werden dynamische Tests anhand von Vitalfunktionen oder statischen Variablen empfohlen25. Für nicht beatmete Patienten stellen Flüssigkeitsprovokation oder PLR mögliche Optionen als dynamische Tests dar. PLR hat den Vorteil, dass es vollständig reversibel ist, da keine Flüssigkeiten verabreicht werden; Die Nachteile bestehen in der begrenzten Genauigkeit bei Patienten mit hohem intraabdominellen Druck und in der langen Bewertungskurve bei der Verwendung von Echokardiographie zur Überwachung des Herzzeitvolumens10.

Mehrere Autoren haben gezeigt, dass ein liberaler Ansatz zur Flüssigkeitstherapie mit positiver Flüssigkeitsbilanz mit einer erhöhten Sterblichkeitsrate verbunden ist26,27 und restriktive Protokolle wurden vorgeschlagen28,29. Douglas et coll.30 veröffentlichten kürzlich die Ergebnisse des FRESH-Protokolls, das darauf abzielte zu bewerten, ob die Wiederbelebung, die auf der Beurteilung der Flüssigkeitsreaktivität auf der Grundlage eines dynamischen Tests basiert, das Ergebnis der Patienten verbessern könnte. Die Studie war randomisiert und multizentrisch, die Studienpopulation war jedoch letztendlich begrenzt. Bei Patienten mit septischem Schock zeigten sie, dass die Flüssigkeits- und Vasopressor-Wiederbelebung mithilfe dynamischer Tests sicher war und stellten eine Verringerung des Risikos von Nieren- und Atemversagen fest, das Ersatzbehandlungen erforderte. Diese Ergebnisse wurden trotz eines geringfügigen Unterschieds in der Gesamtmenge der verabreichten Flüssigkeiten im Interventions- und im üblichen Pflegearm erzielt, ohne dass es im 72-stündigen Studienzeitraum zu einem signifikanten Anstieg der Kreatininwerte kam. Daher scheint bereits ein geringer Überschuss an verabreichter Flüssigkeit relevante prognostische Konsequenzen zu haben.

Unsere Studienpopulation umfasste eine gemischte Population kritisch kranker Patienten. Wir haben gezeigt, dass ein kombinierter Ansatz mit der dynamischen Bewertung der FR in Verbindung mit der Beurteilung des extravaskulären Lungenwassers es uns ermöglichte, Patienten korrekt zu identifizieren, die von einem Volumenersatz oder einer Volumenentfernung profitieren könnten. Wie in der vorhandenen Literatur20,31 empfohlen, wurde das Vorhandensein oder Fehlen von FR nicht als absolute Indikation für einen Flüssigkeitsbolus oder die Verabreichung von Diuretika angesehen, sondern als Leitfaden für die Entscheidung, wie die Flüssigkeitsverabreichung gehandhabt und die für das Gegenteil angezeigten therapeutischen Maßnahmen vermieden werden sollten Zustand. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die die FR mit einer kombinierten Bewertung eines dynamischen Index und LU bewertete. Ein FR-Zustand bedeutet nicht, dass die Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus den klinischen Zustand verbessert. Selbst bei einem Anstieg des Herzzeitvolumens um mehr als 10 % kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Sauerstoffzufuhr zu peripheren Geweben zunimmt32. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass sich der Zustand von FR im Laufe der Zeit deutlich verändert, sogar innerhalb weniger Stunden, und eine sorgfältige Überwachung erforderlich ist, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden33. Ein weiteres wichtiges Element der Neuheit ist die Bewertung der Angemessenheit der Therapie 12 Stunden nach der ersten Bewertung. Der auf dieser Bewertung basierende Behandlungsplan wurde bei den meisten Patienten beibehalten und wir beobachteten keine negativen Auswirkungen auf Parameter der Nierenfunktion als mögliche Auswirkung einer unzureichenden Flüssigkeitszufuhr.

Unter den FR-Patienten wies ein relevanter Anteil ein interstitielles Lungensyndrom auf, und die gleichzeitige Bewertung beider Aspekte verhinderte die Verabreichung von Flüssigkeiten bei Patienten mit ausgedehnter Lungenbeteiligung. Bei kritisch kranken Patienten kann das Vorliegen des pulmonalen interstitiellen Syndroms ein Zeichen für eine Flüssigkeitsüberladung sein, aber auch einen frühen Hinweis auf eine veränderte Lungenpermeabilität im Rahmen einer akuten Lungenschädigung darstellen34,35. Dies gilt insbesondere für septische Patienten, die einen relevanten Anteil dieser Studienpopulation ausmachen. Tatsächlich waren diese Patienten trotz des Vorliegens von FR nicht flüssigkeitstolerant und das Risiko einer Erhöhung des extravaskulären Lungenwassers war hoch. Der in dieser Studie vorgeschlagene Ansatz stellt eine Option für serielle Auswertungen am Krankenbett dar, da LU neben den Informationen zur FR, die durch VTIAo-Variation während der PLR erhalten werden, auch nützliche Informationen zur Flüssigkeitstoleranz liefern kann.

Die Studie weist mehrere Einschränkungen auf, erstens das Single-Center-Design. Wir verwendeten Echokardiographie und die Bestimmung der VTIAo-Variation, um die Reaktion auf PLR zu bewerten. Diese Technik erfordert eine angemessene Schulung der Bediener und schränkt somit ihre Anwendbarkeit ein. Die Möglichkeit, verschiedene Überwachungsmethoden wie die in der FRESH-Studie verwendete Bioreaktanz zu verwenden, könnte die Verbreitung und Durchführbarkeit der dynamischen Bewertung von FR verbessern. Zweitens haben wir die Ergebnisse der echokardiographischen Auswertung des FR nicht mit einer Referenzmethode verglichen. Die einzige Möglichkeit war eine invasive Methode zur Messung der Variation des Herzzeitvolumens während des Manövers, aber dieses Tool ist in unserem klinischen Umfeld nicht verfügbar. Daher haben wir uns entschieden, uns auf die Kohärenz des klinischen Managements mit den Ergebnissen des Textes in den 12 Stunden nach dem Text selbst zu verlassen. Auf diese Weise konnten wir die Genauigkeit der Methode nicht bewerten, aber wir haben die Korrektheit unserer Bewertung trotzdem überprüft. Wir sind uns auch darüber im Klaren, dass der FR-Status kritischer Patienten variieren kann, wir hielten jedoch 12 Stunden für einen angemessenen Zeitraum, um den anfänglichen Behandlungsplan aufrechtzuerhalten. Andererseits könnte uns nur eine randomisierte Blindstudie ermöglichen, die Auswirkungen dieser Strategie auf überzeugende Ergebnisse zu bewerten, wie die Reduzierung der Krankenhaussterblichkeit sowie der Krankenhausaufenthaltsdauer. Schließlich sind wir uns bewusst, dass die behandelnden Ärzte gegenüber den Ergebnissen der FR-Bewertung nicht blind waren und ihre klinischen Entscheidungen durch diese Ergebnisse beeinflusst werden könnten. Das Personal war jedoch klar über das Studiendesign informiert und die Behandlungsstrategie wurde auf klinischer Basis festgelegt.

In einer Gruppe von nicht beatmeten Patienten, die sich bereits einer ersten Wiederbelebung unterzogen hatten, zeigten wir, dass die Beurteilung des FR auf der Grundlage von Echokardiographie und Lungenultraschall das Vertrauen des Arztes in die Reduzierung der Flüssigkeitsmenge bei dem als Non-Responder eingestuften Patienten erhöhte. ohne negative Auswirkungen auf die Nierenfunktionsparameter.

Die während der aktuellen Studie verwendeten und analysierten Datensätze sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor (F. Innocenti, [email protected]) erhältlich.

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Abteilung für hohe Abhängigkeit, Abteilung für klinische und experimentelle Medizin, Universitätskrankenhaus Careggi, Lg. Brambilla 3, 50134, Florenz, Italien

Francesca Innocenti, Caterina Savinelli, Alessandro Coppa, Irene Tassinari und Riccardo Pini

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FI und CS leisteten wesentliche Beiträge zur Konzeption und Gestaltung der Arbeit, verfassten und überarbeiteten das Manuskript. AC und IT leisteten wesentliche Beiträge zur Erfassung, Analyse oder Interpretation von Daten für die Arbeit. RP überprüfte die Ergebnisse kritisch auf wichtige intellektuelle Inhalte und erteilte die endgültige Genehmigung für die Veröffentlichung der Version.

Korrespondenz mit Francesca Innocenti.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Innocenti, F., Savinelli, C., Coppa, A. et al. Integrierter Ultraschallansatz zur Beurteilung der Flüssigkeitsreaktivität bei kritisch kranken Patienten. Sci Rep 13, 9159 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-36077-5

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Eingegangen: 30. Juni 2022

Angenommen: 29. Mai 2023

Veröffentlicht: 06. Juni 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-36077-5

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